| Печать |

Общество с ограниченной ответственностью «Биотоник»
623100, Свердловская обл., г.Первоуральск, ул.Чкалова,д.38,  тел.  8(3439) 64-10-10

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку персональных данных
   
Я, ____________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
паспорт: серия _________№________________,выдан: (дата выдачи) «___»_________________ г.
(кем выдан) ___________________________________________________________________________,
зарегистрирован  по адресу: _____________________________________________________________ ,
фактически проживающий по адресу:______________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и/или обязанным сохранять врачебную тайну, подтверждаю свое согласие на обработку оператору, получающему согласие на обработку персональных данных: ООО «Биотоник», (ОГРН 1086670010866), зарегистрировано по адресу:623100, Свердловская обл., г.Первоуральск, ул.Чкалова,д.38 (далее –Организация), моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, год, месяц, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, контактный телефон, фактах обращения за медицинской помощью, иные сведения, полученные при моем обследовании и лечении. Обработка персональных данных осуществляется непосредственно Организацией, в случае, если Организацией буду переданы полномочия по обработке персональных данных сторонним лицам, Организация обязана уведомить меня об этом и получить мое согласие на обработку персональных данных сторонним лицом.
1. В процессе оказания Организацией мне медицинской помощи, я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Организации в интересах моего обследования и лечения.
2.Предоставляю Организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, иные действия.
3. Организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), финансовые и разрешительные документы.
4. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, а также без такового, в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
5. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов: индивидуальной медицинской карты – пять лет, истории болезни – двадцать пять лет.
6. В случае получения Организацией моего письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных Организация обязана в срок, не превышающий 10 (десяти) рабочих дней с момента поступления указанного отзыва, прекратить использование моих персональных данных, а также осуществить все необходимые действия, предусмотренные законодательством РФ о персональных данных.
7. Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня получения Организацией письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных.
8. Настоящее согласие мною прочитано, подписано собственноручно:

_________________                    ________________/________________/
            (дата)                            (подпись, расшифровка)